為深入貫徹落實國務院《關于進一步健全特困人員救助供養(yǎng)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕14******人民政府《關于進一步健全特困人員救助供養(yǎng)制度的實施意見》（湘政發(fā)〔2016〕11號）和《長沙市特困人員救助供養(yǎng)辦法》（長政辦發(fā)〔2023〕2******居全自理特困人員住院期間照料護理保險服務項目。

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(一)保險對象

寧鄉(xiāng)市分散供養(yǎng)特困人員中生活自理能力評估為全自理的對象，由民政部門按月提供相關名冊后及時進行異動管理（新進特困人員及時參保、退出特困供養(yǎng)的對象及時退保；集中轉分散供養(yǎng)對象及時參保、分散轉集中供養(yǎng)對象及時退保；生活自理能力評估為失能半失能對象及時退保）。

(二)服務期限

合同期為三年（合同一年一簽，一年合同期滿考核符合相關要求和約定可以續(xù)簽下一年度合同；一年合同期滿考核不合格的，雙方終止合同；考核內容及標準在合同中約定）。合同起始時間：2026年5月1日，從2026年5月1日零時起發(fā)生的理賠由本次采購的中標人負責承保（不論本次采購是2026年5月1日前定標還是2026年5月1日后定標，均屬于本次采購理賠范圍）。

(三)委托承辦的具體業(yè)務范圍

1、保險期間內，參保對象因遭受意外傷害(不可抗力非免責事由)、罹患疾病，在寧鄉(xiāng)市醫(yī)保認定的醫(yī)療機構接受住院治療，有護理需求且確有護理人開展照料護理的（住院病種與醫(yī)保病種掛鉤），屬于住院期間照料護理賠償責任范圍。是否發(fā)生護理行為由保險公司負責勘查，要求參保對象原則在住院48小時內報案，特殊情況最遲不超過72小時。

2、護理需求是指住院期間無法獨立完成下表中的一項及以上的：

3、參保對象因患有重特大疾病人員或患罕見病住院的，不考慮護理情形，均在保險賠付范圍。包括：腎功能衰竭（尿毒癥）、終末期腎病、先天性心臟病、耐藥性結核、地中海貧血、再生障礙性貧血、白血病、血友病、急性心肌梗塞、腦梗死、1型糖尿病、惡性腫瘤、肝硬化、系統性紅斑狼瘡、臟器移植、腦癱、艾滋病、塵肺病、慢阻肺、腦卒中、風濕性心臟病、重癥肌無力等22種疾病。

4、因腎功能衰竭(尿毒癥)開展門診血透且請人護理的，視同住院納入保險范圍。

(四)賠付標準

1******醫(yī)院護理參保對象的實際天數乘以日住院補貼金額給付護理補貼保險金至護理人員（不給特困人員本人），日住院補貼金額賠付標準如下：

注：①寧鄉(xiāng)市范圍以外的地區(qū)就醫(yī)參考此標準。

??? ②除夕、大年初一、大年初二3天期間，護理補貼保險在原有基礎上上浮50%。

2、賠付天數：每名參保對象住院期間照料護理補貼全年累計賠付天數最高不超過45天（含45******居民醫(yī)保認定的住院天數為準）。

(五)保費預算及盈虧處理

合同期為三年，合同一年一簽，每年度的合同保費總金額按“簽訂合同時寧鄉(xiāng)市民政局提供的在冊人數*中標的每人年保費單價”計算，且本項目采用總費用包干方式，在合同年度內不再另外增加其他任何費用，保險公司按雙方確定的理賠標準進行理賠，自負盈虧。

(六)不予賠付情形

1、違規(guī)就醫(yī)：特困供養(yǎng)對象違反診療常規(guī)，過度醫(yī)療、虛報病情、掛床住院的，不予賠付。

2、體檢療養(yǎng)等：特困供養(yǎng)對象因一般身體檢查、療養(yǎng)、特別護理、靜養(yǎng)、康復性治療、單純的物理治療或心理治療住院的，不予賠付。

3、第三方責任：特困供養(yǎng)對象因第三方責任住院治療的，已由第三方賠付的，不予賠付；特困供養(yǎng)對象照料護理補貼由保險公司賠付的，特困供養(yǎng)對象應將向第三方主張賠償照料護理補貼的權利轉讓給保險公司。

4、未及時報案：特困供養(yǎng)對象未在72小時內報案，延遲報案或出院后報案，造成保險公司無法進行前期查勘的，對無法核實部分不予賠付。

5、無護理人員：除"四、主要內容……(三)委托承辦的具體業(yè)務范圍”中第3款已列明的情況以外，其他雖然住院但無陪護的不予賠付。

6、其他情形：市民政局和保險公司共同認定不予賠付的其他情形。

(七)寧鄉(xiāng)市近兩年特困人員護理保險理賠情況

(八)其他約定

護理保險相關政策宣傳由保險公司負責，要求政策宣傳到位，到位率100%。

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(一)保險對象理賠方便，手續(xù)簡化；

(二)理賠資金社會化發(fā)放，到賬快捷；

(三)理賠網絡健全，服務優(yōu)良。

時間：三年

地點：采購人指定地點

見相關標準

本項目按《關于加強長沙市政府采購項目履約驗收工作的通知》（長財采購〔2024〕5號）文件規(guī)定分次驗收。

******居全自理特困人員住院期間照料護理保險服務項目考核表。

******居全自理特困人員住院期間照料護理保險服務項目考核表

注：①年度考核原則上在每年的3月15日前完成，總分在80分以上（含80分）時續(xù)簽合同，低于80分則不再續(xù)簽合同。②半年度驗收需在10月15前完成，總分在80分以上（含80分）的可直接付款，總分在80分以下的，甲方約談乙方，要求整改，整改達標后再付款。

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付款方式

付 款人：寧鄉(xiāng)市民政局

付款方式：年度內保費分兩次付清，采購協議簽訂后10個工作日內支付當年度保費的50%，余款在當年度11月20日前付清，保險投保資金由采購人憑發(fā)票支付給中標人單位的對公賬戶。

項目其他說明

(一)投標人投標時須提供完善的服務保障承諾：理賠及其他與理賠有關的售后服務及時、快速、高效、便捷（應盡量詳細具體，含未盡事宜）；

(二)理賠時，如被保險人員發(fā)票及相關資料已在它處使用，無法提供原件，可向保險公司提供復印件（加蓋發(fā)票及相關資料出具單位的相關印章，并說明原因及原件用途）用于理賠。

(三)中標商業(yè)保險機構經營保險業(yè)務存在以下行為的，將取消業(yè)務資格，采購人依法對其及相關責任人追究法律責任：

1、未按保險合同履行保險責任的服務職責；

2、泄露或者濫用參保人員信息；

3、單方違反合作協議，中途退出保險業(yè)務；

4、違反保險監(jiān)管機構禁止的其他行為。

(四)中標商業(yè)保險機構因重大股權變動、減資、合并、分立、解散、依法被撤銷、決定申請破產、被申請破產或者由接管人管理其資產以及中國保監(jiān)會規(guī)定的其他情況，應當明確告知投保人，并按有關法律規(guī)定及中國保監(jiān)會要求處理后續(xù)事項。

(五)本項目采用全費用包干方式，投標人應根據項目要求和實際情況，考慮本項目的實施費用和不可預見的費用，合理報價，如一旦中標，無論中標價格高低，中標人須完成本項目采購范圍內所有服務（以采購人最終確定的為準），采購人不再支付其他任何費用。

(六)本項目中小企業(yè)行業(yè)為：其他未列明行業(yè)。