一、功能及要求：
1、采購內容：開(kāi)福分局民輔警及職工2025-2026年補充醫療保險和意外傷害保險服務(wù)，現根據實(shí)際情況進(jìn)行采購。
2、采購預算：在職民警職工約583人，660元/人/年；輔警（市招）約449人，300元/人/年。合計：519400.00元/年，兩年總預算：******.00元。（民輔警、職工人數以實(shí)際參保人數為準）。
3、服務(wù)期限：兩年，合同一年一簽。
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二、相關(guān)標準：按國家相關(guān)標準、行業(yè)標準、地方標準或者其他標準、規范執行。
三、技術(shù)規格：
1.開(kāi)福分局民輔警及職工2025-2026年補充醫療保險和意外傷害保險服務(wù)
| 序號 | 保障項目 | 保障內容 | 保險金 | 民警、職工 | 輔警保險金額 |
| 1 | ? 因公犧牲 | 被保險人因意外死亡******公安局開(kāi)福分局認定、同級退役軍人事務(wù)管理機構復核并報湖南省公安廳備案后，開(kāi)具因公犧牲證明書(shū)，按照保單約定30萬(wàn)元給付。 | ? 一次性 | ? 30萬(wàn) | ? 30萬(wàn) |
| 2 | ? 意外傷 害身故 或傷殘 | 自意外傷害發(fā)生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的一次性賠付20萬(wàn)保額。因意外事故導致被保險人殘疾的，按照保險行業(yè)傷殘鑒定標準等級按20萬(wàn)保額進(jìn)行比例賠付，傷殘十級至一級分別賠付10%—100%保額，每級相差10%保額。 | ? ? 一次性 | ? 意外身故20萬(wàn)，意外傷殘按比例賠付，最高20萬(wàn) | ? 意外身故20萬(wàn)，意外傷殘按比例賠付，最高20萬(wàn) |
| 3 | 意外醫療（包含意外門(mén)診和住院） | ******醫院或保險人認可的醫療機構治療的，以該被保險人對應的保險金額為限，對于被保險人實(shí)際支出的保單簽發(fā)地政府基本醫療保險管理規定范圍內符合費用標準的治療費、檢查費、手術(shù)費、藥品費、床位費等醫療費，按100%賠償。 | 100%（醫保范圍內，含乙類(lèi)先自付） | 3萬(wàn) | 2萬(wàn) |
| 4 | 疾病身故 | 被保險人在保險期限內因疾病導致身故的，保險公司給付疾病身故保險金。含一般既往癥、但不含合同中約定的28種重大疾病既往癥引起的疾病身故。 | 一次性 | 5萬(wàn)（含一般既往癥，但不含合同中約定的28種重大疾病既往癥引起的疾病身故） | 5萬(wàn)（含一般既往癥、但不含合同中約定的28種重大疾病既往癥引起的疾病身故） |
| 5 | 重大疾病保險（一次性給付） | 若被保險人在保險期限內初次罹患本保險合同所約定的28種重大疾病，保險人按重大疾病保險金額給付重大疾病保險金，對該被保險人該項保險責任終止。 | ? 一次性 | ? 10萬(wàn) | ? 2萬(wàn) |
| 6 | 重大疾病補充醫療、疾病住院醫療 | 被保險人因患疾?。ê?/font>******醫院普通部或保險人認可的其他醫療機構住院診療，經(jīng)醫保報銷(xiāo)后的醫保范圍內自付費用，按照100%賠付（拓展既往病史責任）。醫保范圍外的自費費用，不予報銷(xiāo)。 | ? 100%(醫保范圍內，含乙類(lèi)先自付) | ? ? ? ? 7萬(wàn) | ? ? ? ? 3萬(wàn) |
| 7 | 門(mén)急診醫療（僅疾?。?/font> | ******衛生院，但不含美容院、康復中心、私人門(mén)診）門(mén)診、急診就診時(shí)所產(chǎn)生除掛號費之外的實(shí)際支出的合理且必要的所有費用（如檢查費、治療費、醫藥費等醫療費用），經(jīng)醫保報銷(xiāo)后的自付費用，按50%賠付 。 | 50% (民警職工年度累計免賠額800元，輔警單次免賠額600元) | 2000元 | 1000元 |
| 8 | 疾病、意外傷害住院津貼 | ******醫院普通部或保險人認可的其他醫療機構住院診療，按照保單約定的賠付金額給付（拓展既往病史責任）。 合同生效前住院的，住院津貼從生效之日起進(jìn)行給付。 | 按照住院天數給付，單次不超過(guò)90天，年度累計不超過(guò)180天。 | 200元/天 | 100元/天 |
| 9 | ICU住院津貼 | ******醫院ICU病房或保險人認可的其他醫療機構住院診療，按照保單約定的賠付金額給付（拓展既往病史責任）。 合同生效前住院的，ICU住院津貼從生效之日起進(jìn)行給付。 | 按照住院天數給付，單次不超過(guò)90天，累計不超過(guò)180天。 | 1000元/天 | 500元/天 |
2.保險責任
（1）因公犧牲
被保險人因意外死亡(含猝死)，經(jīng)******公安局開(kāi)福分局認定、同級退役軍人事務(wù)管理機構復核并報湖南省公安廳備案后，開(kāi)具因公犧牲證明書(shū)，按照保單約定30萬(wàn)元給付。
（2）意外身故和傷殘
自意外傷害發(fā)生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的一次性賠付20萬(wàn)保額。因意外事故導致被保險人殘疾的，按照保險行業(yè)傷殘鑒定標準等級按20萬(wàn)保額進(jìn)行比例賠付，傷殘十級至一級分別賠付10%—100%保額，每級相差10%保額。
（3）意外醫療
******醫院或保險人認可的醫療機構治療的，以該被保險人對應的保險金額為限，對于被保險人實(shí)際支出的保單簽發(fā)地政府基本醫療保險管理規定范圍內符合費用標準的治療費、檢查費、手術(shù)費、藥品費、床位費等醫療費，按100%賠償。民警、職工保額3萬(wàn)元，輔警保額2萬(wàn)元。
（4）疾病身故
疾病身故保險金5萬(wàn)元，被保險人在保險期限內因疾病導致身故，保險人按疾病身故保險金額給付疾病身故保險金。含一般既往病癥，但不承擔參保前已確診的28種重大疾病引起的疾病身故保險責任。
（5）重大疾病(一次性給付)
被保險人在保險期限內初次罹患本保險合同所約定的28種重大疾病，保險人按重大疾病保險金額給付重大疾病保險金，對該被保險人該項保險責任終止。民警、職工保額10萬(wàn)元，輔警保額2萬(wàn)元。
二十八種重大疾?。簮盒阅[瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))、嚴重慢性腎衰竭、多個(gè)肢體缺失、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎、嚴重非惡性顱內腫瘤、嚴重慢性肝衰竭、嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥、深度昏迷、特定年齡雙耳失聰、特定年齡雙目失明、癱瘓、心臟瓣膜手術(shù)、嚴重阿爾茨海默病、嚴重腦損傷、嚴重原發(fā)性帕金森病、嚴重Ⅲ度燒傷、嚴重特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、嚴重運動(dòng)神經(jīng)元病、語(yǔ)言能力喪失、重型再生障礙性貧血、主動(dòng)脈手術(shù)、嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。
上述重大疾病的定義依照中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。
（6）重大疾病補充醫療、疾病住院醫療
被保險人因患疾?。ê?/font>******醫院普通部或保險人認可的其他醫療機構住院診療，經(jīng)醫保報銷(xiāo)后的醫保范圍內自付費用含乙類(lèi)先自付)，按照100%賠付（拓展既往病史責任）。醫保范圍外的自費費用，不予報銷(xiāo)。
（7）門(mén)急診醫療(僅疾病)
******衛生院，但不含美容院、康復中心、私人門(mén)診）門(mén)診、急診就診時(shí)所產(chǎn)生除掛號費之外的實(shí)際支出的合理且必要的所有費用（如檢查費、治療費、醫藥費等醫療費用），經(jīng)醫保報銷(xiāo)后的自付費用，按50%賠付。民警、職工保額2000元，輔警1000元。(民警職工年度累計免賠額800元，輔警單次免賠額600元)
（8）住院津貼(疾病、意外)
被保險人因患疾病或意外傷害，在中國大陸境內******醫院普通部或保險人認可的其他醫療機構住院診療，按照保單約定的賠付金額給付。民警、職工保額200元/天，輔警100元/天。單次不超過(guò)90天，年度累計不超過(guò)180天。合同生效前住院的，住院津貼從生效之日起進(jìn)行給付。
（9）ICU住院津貼
被保險人因患疾病或意外傷害，在中國大陸境內******醫院ICU病房或保險人認可的其他醫療機構住院診療，按照保單約定的賠付金額給付。民警、職工保額1000元/天，輔警500元/天。單次不超過(guò)90天，年度累計不超過(guò)180天。合同生效前住院的，ICU住院津貼從生效之日起進(jìn)行給付。
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四、交付時(shí)間和地點(diǎn)：四、交付時(shí)間和地點(diǎn)：
時(shí)間：服務(wù)期限為兩年，合同一年一簽。
????地點(diǎn)：長(cháng)沙市內
五、服務(wù)標準：五、服務(wù)標準：
1、制定和實(shí)施各項服務(wù)方案。
2、準確的理賠服務(wù)。
3、協(xié)調中標人各部門(mén)和采購人之間溝通交流，解決服務(wù)中的問(wèn)題。
4、向中標人反饋客戶(hù)需求，便于中標人完善服務(wù)方案和服務(wù)體系。
5、提供對帳查詢(xún)，人員變動(dòng)等變更服務(wù)，理賠服務(wù)，承保和續期交費服務(wù)。
6、負責客戶(hù)服務(wù)工作的策劃、推動(dòng)、落實(shí)，解決上述服務(wù)外其他問(wèn)題。????
7、專(zhuān)人服務(wù)：針對本項目提供專(zhuān)業(yè)團隊服務(wù)，團隊服務(wù)成員要求每個(gè)案例處理明確理賠員1名，理賠審核員1名，實(shí)行雙人負責制?？筛鶕少徣税咐龜盗窟m當增配人員數量，確保服務(wù)團隊成員能向采購人提供快捷、便利的理賠服務(wù)通道和24小時(shí)全國服務(wù)熱線(xiàn)，采購人享有專(zhuān)屬的服務(wù)通道、郵件和短信通知服務(wù)。且為本項目配備的服務(wù)專(zhuān)員，理賠審核員應負責本項目人身意外保險理賠業(yè)務(wù)、咨詢(xún)服務(wù)等相關(guān)工作，本項目的服務(wù)專(zhuān)員、理賠審核員因工作等原因發(fā)生變動(dòng)，中標人需及時(shí)變更，并于變動(dòng)之日起5個(gè)工作日內書(shū)面通知甲方。
★8、報案理賠：可以通過(guò)服務(wù)熱線(xiàn)，24小時(shí)接受理賠報案。并在接收到******公安局開(kāi)福分局提供的投保信息后1個(gè)工作日內完成出單工作，并寄送保單和******銀行卡或存折復印件。
9、保單查詢(xún)：向客戶(hù)提供保單狀況、繳費記錄等信息以及公司各類(lèi)活動(dòng)、最新優(yōu)惠的查詢(xún)服務(wù)。
10、業(yè)務(wù)咨詢(xún)：有關(guān)投保、核保、保全、續期、理賠等業(yè)務(wù)的咨詢(xún)也是服務(wù)的重要內容。
11、提供或協(xié)助相關(guān)咨詢(xún)，如對于保險責任及理賠的宣傳、健康知識的宣傳、公司文化內容等。
12、每月組織不少于一場(chǎng)定期或不定期保險知識培訓、交流會(huì )議，有關(guān)費用由中標人承擔。具體內容、實(shí)施方案、舉辦時(shí)間和地點(diǎn)由采購人、中標人雙方共同協(xié)商確定。
13、每季度抽查10個(gè)理賠案例，發(fā)現少賠或不賠的案例，每個(gè)案例扣5000元。
14、每月在采購人指定地點(diǎn)安排不少于4次上門(mén)理賠服務(wù)，每次上門(mén)理賠服務(wù)不低于半個(gè)工作日。
★15、結案時(shí)效：針對甲方開(kāi)設VIP綠色理賠通道，處理疑難、通融案件。中標人收到申請人的保險金給付申請書(shū)及有關(guān)證明和資料后，對確定屬于保險責任的常規案件，在與申請人達成有關(guān)給付保險金數額的協(xié)議后，履行給付保險金責任。在被保險人所提供齊全、真實(shí)有效的材料、案件無(wú)異議的情況下，實(shí)現以下賠案處理時(shí)效承諾：非調查案件：1個(gè)工作日結案；調查案件：3個(gè)工作日結案。5000元以下非調查案件在1個(gè)工作日內理賠，5000元以上重大理賠調查案件不超過(guò)3工作日；意外醫療案件不超過(guò)1個(gè)工作日；意外死亡理賠案件，資料齊全后3個(gè)工作日內賠付。
16、中標人每月須向采購人提供詳細理賠報告(報告至少包含各非獨立核算單位案件數量、理賠金額等具體數據，報告需區分兩類(lèi)人員、九類(lèi)項目)。
17、增值服務(wù)：針對家屬提出享受同等的承保承諾，保證每一位保險人不多于四名直系親屬享受與保險人同等投保價(jià)格和方案，直系親屬年齡限定為60歲以下（不含60歲）。
????18、設置年度考核（見(jiàn)附件一），年度考核在85分(含85分)以上為合格。如若年度考核在85分及以下，那么采購人有權不續簽第二年合同，造成的一切損失由中標人負責，并保留進(jìn)一步追究中標人相關(guān)法律責任的權利。
六、驗收標準：六、驗收標準：
1、驗收方式：本項目按照《關(guān)于加強長(cháng)沙市政府采購項目履約驗收工作的通知》（長(cháng)財采購〔2024〕5號）的相關(guān)要求組織驗收。
2、驗收依據：采購人提供的投保人員名單、成交供應商出具的保單、采購文件、響應文件等。
????3、驗收要求：由采購人組織三名或以上工作人員根據對投保人員名單、成交供應商出具的保單、采購文件、響應文件等進(jìn)行人數、姓名、身份證號、保險范圍、理賠數額等信息檢查核對，資料齊全、準確，核對無(wú)誤的驗收合格，有漏出單或是信息有誤的由成交供應商補充和修改后再進(jìn)行檢查核對，直至驗收合格后為止。
七、其他要求：七、其他要求：
1、投標人投標時(shí)須提供完善的服務(wù)保障承諾：理賠及其他與理賠有關(guān)的售后服務(wù)及時(shí)、快速、高效、便捷（應盡量詳細具體，含未盡事宜）；
2、理賠時(shí)，如被保險人員發(fā)票及相關(guān)資料已在他處使用，無(wú)法提供原件，可向保險公司提供復印件用于理賠。
3、中標商業(yè)保險機構因重大股權變動(dòng)、減資、合并、分立、解散、依法被撤銷(xiāo)、決定申請破產(chǎn)、被申請破產(chǎn)或者由接管人管理其資產(chǎn)以及中國保監會(huì )規定的其他情況，應當明確告知投保人，并按有關(guān)法律規定及中國保監要求處理后續事項。
4、保密要求：在處理糾紛時(shí)，遵守謹慎和保密原則，未經(jīng)采購人的允許，不向任何媒體、社會(huì )等第三方披露事故的原因、責任、賠償金額、包括患者隱私等與賠償相關(guān)的信息。
5、投保時(shí)采購人不組織被保險人體檢，不向承保公司提供被保險人的健康狀況。
6、重大疾病、住院不得設定等待期。
7、在保險期限內，民警職工和輔警發(fā)生的人數變更，按照參保時(shí)間或剩余時(shí)間/365*單人次中標金額，相應增加或減少人均等額保費。
8、簽訂本項目保險合同前，采購方的被保險人均同意投保人為其訂立合同，均已知悉合同內容
9、中標人應負責其工作人員的社會(huì )保險和意外傷害險的購買(mǎi)及手續辦理，如在服務(wù)過(guò)程中出現人員造成自身或他人傷亡等意外、安全事故均由中標人承擔相關(guān)責任和費用，不得以任何理由向發(fā)包人提出索賠要求。
10、保險責任開(kāi)始后，如出現保險合同提前解除的情形，中標人可以收取自保險責任開(kāi)始之日起至合同解除之日止期間的保險費，剩余部分退還采購人。甲方中途增加參保人員，中標人應按中標單價(jià)計算保費。?
二、其他事項
1、付款方式及說(shuō)明
1.1付款人：******公安局開(kāi)福分局
1.2付款方式：本項目服務(wù)期為兩年，中標之后，合同一年一簽，費用按年度進(jìn)行結算，每年結算兩次。第一次以當年實(shí)際參保人數*中標單價(jià)。管理優(yōu)秀，履職到位，無(wú)任何違反合約的事宜,中標人提供經(jīng)采購人審批同意的支付申請及增值稅專(zhuān)用稅務(wù)發(fā)票等相關(guān)資料后15個(gè)工作日內，由采購人向中標人支付第一次保費；第二次付款在每個(gè)年度合同期末月進(jìn)行結算，根據年度人員數量變動(dòng)（離職和新錄入人員）實(shí)際參保天數計算的保費，每天保費價(jià)格=中標單價(jià)/365，中標人提供經(jīng)采購人審批同意的支付申請及增值稅專(zhuān)用稅務(wù)發(fā)票等相關(guān)資料后15個(gè)工作日內，由采購人與中標人據實(shí)結算。采購人有權在任一筆付款中扣除中標人應當承擔的違約金、賠償金及年度考核扣款。
2、采購人支付保單合同金額的次日零時(shí)起購買(mǎi)的保險服務(wù)生效，否則造成的一切損失由中標人承擔。
對于上述項目要求，供應商應在響應文件中進(jìn)行回應，作出承諾及說(shuō)明。
附件一： ??????????????????????年度考核內容
1、提供了對帳查詢(xún)，人員變動(dòng)等變更服務(wù)，理賠服務(wù)，承保和續期交費服務(wù)，最高得6分。
2、有專(zhuān)人服務(wù)：針對本項目提供了專(zhuān)業(yè)團隊服務(wù)，團隊服務(wù)成員要求項目負責人1名，服務(wù)團隊成員數名且須向甲方提供快捷、便利的理賠服務(wù)通道和24小時(shí)全國服務(wù)熱線(xiàn)，甲方享有專(zhuān)屬的服務(wù)通道，郵件和短信通知服務(wù)且為本項目配備固定的服務(wù)專(zhuān)員，服務(wù)專(zhuān)員負責本項目人身意外保險理賠業(yè)務(wù)、咨詢(xún)服務(wù)等相關(guān)工作，服務(wù)專(zhuān)員因工作等原因發(fā)生變動(dòng)，乙方需及時(shí)變更服務(wù)專(zhuān)員，并于變動(dòng)之日起5個(gè)工作日內書(shū)面通知甲方。最高得6分。
3、報案理賠：可以通過(guò)服務(wù)熱線(xiàn)，24小時(shí)接受理賠報案。并在接收到******公安局開(kāi)福分局提供的投保信息后1個(gè)工作日內完成出單工作，并寄送保單******銀行卡或存折復印件。最高得20分。
4、保單查詢(xún)：向客戶(hù)提供了保單狀況、繳費記錄等信息以及公司各類(lèi)活動(dòng)、最新優(yōu)惠的查詢(xún)服務(wù)；最高得8分。
5、提供了相關(guān)咨詢(xún)，如對于保險責任及理賠的宣傳、健康知識的宣傳、公司文化內容等：最高得8分。
6、每月組織不少于一場(chǎng)定期或不定期保險知識培訓、交流會(huì )議，有關(guān)費用由中標人承擔。具體內容、實(shí)施方案、舉辦時(shí)間和地點(diǎn)由采購人、中標人雙方共同協(xié)商確定。最高得8分。
7、需每月在采購人指定地點(diǎn)安排不少于4次上門(mén)理賠服務(wù)，每次上門(mén)理賠服務(wù)不低于半個(gè)工作日。最高得8分。
8、結案時(shí)效：針對甲方開(kāi)設了VIP綠色理賠通道，處理疑難、通融案件。乙方收到申請人的保險金給付申請書(shū)及有關(guān)證明和資料后，對確定屬于保險責任的常規案件，在與申請人達成有關(guān)給付保險金數額的協(xié)議后，履行給付保險金責任。在被保險人所提供齊全、真實(shí)有效的材料、案件無(wú)異議的情況下，實(shí)現以下賠案處理時(shí)效承諾：非調查案件：1個(gè)工作日結案；調查案件：3個(gè)工作日結案。5000元以下非調查案件在1個(gè)工作日內理賠，5000元以上重大理賠調查案件不超過(guò)3工作日；意外醫療案件不超過(guò)1個(gè)工作日；意外死亡理賠案件，資料齊全后3個(gè)工作日內賠付。最高得20分。
9、保密要求：在處理糾紛時(shí)，遵守謹慎和保密原則，未經(jīng)采購人的允許，不向任何媒體、社會(huì )等公眾披落事故的原因、責任、賠償金額、包括患者隱私等與賠償相關(guān)的信息。最高得8分。
10、中標人每月須向采購人提供詳細理賠報告(報告至少包含各非獨立核算單位案件數量、理賠金額等具體數據，報告需區分兩類(lèi)人員、九類(lèi)項目)。最高得8分。
11、每季度抽查10個(gè)理賠案例，發(fā)現少賠或不賠的案例，每個(gè)案例扣5分，并扣5000元。
注：年度考核在85分(含85分)以上為合格。
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